REPUBLIKA NG PILIPINAS )
Lungsod ng ______ ) S.S.
SALAYSAY
AKO, si __________________________________, Pilipino, may sapat na gulang, at naninirahan at may pahatirang sulat sa ___________________________________________________________, matapos manumpa nang sang-ayon sa ipinag-uutos ng batas ay malaya at kusang-loob na nagsasalaysay:
Ako ay nagtrabaho sa ABC Company mula noong _________ hanggang __________bilang _________. Kaugnay sa pagiging empleyado at sa kusang pag alis ko mula sa ABC Company ay tinatanggap ko ng buong lugod ang halagang _____________________________________________Piso(Php ___,000.00) bilang kabayaran sa lahat ng benepisyong itinakda ng batas para sa akin at tulong pinansyal;
DAHILAN DITO AT ALANG-ALANG SA NASABING HALAGA:
1. Pinalalaya at pinapawalang sala ko ang ABC Company, at ang tagapamahala, kinatawan at kahalili nito tungkol sa ano mang pananagutan at/o paghahabol na maaaring mayroon akong laban sa kanila kaugnay sa aking empleyo sa ABC Company.
2. Ipinangangako at ipinababatid ko na ring hindi ako maghahabol laban sa ABC Company, tagapagmahala, at kinatawan ng mga ito, ng ano pa mang halaga or reklamong may kaugnayan sa aking empleyo sa ABC Company.
3. Sumasang-ayon ako at nagpapahayag na sa halagang nabanggit sa itaas at aking natanggap, bahagi na ang lahat ng sahod at mga benepisyong tinatakda ng batas, polisiya at kaugalian, at kaugnay sa paglilingkod ko sa ABC Company, ang halagang nabanggit sa itaas nito ay kumakatawan sa buong kabayaran ng anumang dapat matanggap ko.
SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda sa ibaba nito, ngayong ika-____ ng ___________, dito sa _______.
___________________________
Nagsalaysay
NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa harap ko, ngayong ika-_____ ng ___________ ni _____________________, na may ID no.__________________ .
Kas. Blg. _____;
Dahon Blg. _____;
Aklat Blg. _____;
Taong 20___. //
